Aanvraag subsidie gezonder leven Aanvraag subsidie gezonder leven 1 Huidige: Begin 2 Voorbeeldweergave 3 Voltooid Verplicht Aanduiding van verplicht veld Voorbereiding ondertekening Verplicht Download alvast het ondertekeningsformulier. Onderaan deze pagina voegt u een scan (of foto) van het getekende formulier toe aan uw aanvraag. Ondertekeningsformulier Wanneer het formulier niet in een nieuw tabblad opent klikt u op de 'terug-knop' in uw browser om terug te keren naar dit formulier. Gegevens aanvrager Verplicht Naam vereniging/organisatie (indien van toepassing) Verplicht Naam contactpersoon Verplicht Adres Verplicht Postcode en plaats Verplicht Telefoonnummer Verplicht E-mailadres Verplicht Rekeningnummer (IBAN) Verplicht Website Verplicht KVK-nummer (indien van toepassing) Verplicht Activiteit Verplicht De activiteit richt zich op (meerdere antwoorden mogelijk) Verplicht participatie Verplicht preventie en zorg Verplicht gedrag & vaardigheden Verplicht fysieke omgeving Verplicht sociale omgeving Verplicht overige, namelijk Verplicht Geef aan op welke manier aan dit vereiste voldaan wordt. Verplicht Om in aanmerking te komen voor de gezondheidsinitiatieven-subsidie dient minimaal 25% van het benodigde budget op een andere manier (dan gemeentelijke subsidie) bekostigd te worden. Welke subsidievorm is van toepassing? Verplicht Welke subsidievorm is van toepassing? Verplicht - Geen -eenmalige subsidiestimuleringssubsidieprojectsubsidie. Bedoeld voor een project met een methodische of beleidsmatig (experimenteel) karakter met een begin en einddatumoverig. Namelijk: Anders... Verplicht Via deze regeling kunnen géén structurele subsidies aangevraagd worden. Welk bedrag vraagt u aan? Verplicht Maximaal €. 5.000,- Datum van de activiteit Verplicht Omschrijving van de activiteit en het doel waarvoor de subsidie wordt aangevraagd Verplicht Geef in dit kader ook duidelijk aan hoe de te subsidiëren activiteit bijdraagt aan de bevordering van de gezondheid van de inwoners van de gemeente Midden-Groningen. (kan ook in bijlage) Kosten en inkomsten van de activiteit Verplicht Beschrijf hier de verwachte kosten en inkomsten van de activiteit. Geef aan hoeveel subsidie u van de gemeente Midden-Groningen vraagt. Vermeld ook of u nog ergens anders subsidie vraagt. Inkomsten Verplicht Uitgaven Verplicht Gevraagd subsidiebedrag Verplicht Overige bekostiging Verplicht Bijlagen (bijvoorbeeld offertes en bijdrage-verklaringen) zijn gewenst en kunnen worden meegestuurd met dit aanvraagformulier. Bijlagen Verplicht Een onbeperkt aantal bestanden kan naar dit veld worden geupload.Toegestane types: jpg, jpeg, png, rtf, odt, pdf, doc, docx, xls, xlsx, csv.The accumulated size of all files in this form cannot exceed 30 MB. Voeg een begroting van de activiteit toe. Ondertekening Verplicht Voeg een scan of foto van het getekende ondertekeningsformulier toe aan uw aanvraag. Upload Verplicht Slechts één bestand.Toegestane types: jpg, jpeg, png, rtf, odt, pdf, doc, docx.The accumulated size of all files in this form cannot exceed 30 MB. Laat dit veld leeg Verplicht