Aanvraagformulier subsidie lokaal preventieakkoord Midden-Groningen Aanvraagformulier subsidie lokaal preventieakkoord Midden-Groningen 1 Huidige: Begin 2 Voorbeeldweergave 3 Voltooid Verplicht Aanduiding van verplicht veld Voorbereiding ondertekening Verplicht Download alvast het formulier voor handtekening. Onderaan deze pagina voegt u een scan (of foto) van het getekende formulier toe aan uw aanvraag. Formulier voor handtekening lokaal preventieakkoord Wanneer het formulier niet in een nieuw tabblad opent klikt u op de 'terug-knop' in uw browser om terug te keren naar dit formulier. Gegevens aanvrager Verplicht Naam organisatie Verplicht Naam contactpersoon Verplicht Adres Verplicht Postcode en plaats Verplicht Telefoonnummer Verplicht E-mailadres Verplicht Rekeningnummer (IBAN) Verplicht KVK-nummer Verplicht Activiteit Verplicht Past uw activiteit bij onderstaande doelen van het preventieakkoord (meerdere antwoorden mogelijk) Verplicht Tegengaan van roken Verplicht Tegengaan van overgewicht Verplicht Tegengaan van erge drank- of drugsgebruik Verplicht overige, namelijk Verplicht Beschrijf hier de activiteit en hoe deze bijdraagt aan (één van) de doelen van het lokaal preventieakkoord Verplicht Datum van de activiteit Verplicht Beschrijf hier op welke manier de activiteit een aanvulling is op het huidige gezondheidsbeleid. Geef ook aan met welke partijen hierdoor een samenwerking ontstaat. Verplicht Kosten en inkomsten van de activiteit Verplicht Beschrijf hier de verwachte kosten en inkomsten van de activiteit. Geef aan hoeveel subsidie u van de gemeente Midden-Groningen vraagt. Vermeld ook of u nog ergens anders subsidie vraagt. Inkomsten Verplicht Uitgaven Verplicht Gevraagd subsidiebedrag Verplicht Overige betaling Verplicht Bijlagen (bijvoorbeeld offertes en bijdrage-verklaringen) zijn gewenst en kunnen worden meegestuurd met dit aanvraagformulier. Bijlagen Verplicht Een onbeperkt aantal bestanden kan naar dit veld worden geupload.30 MB limiet.Toegestane types: jpg, jpeg, png, rtf, odt, pdf, doc, docx, xls, xlsx, csv.30 MB limiet per formulier. Ondertekening Verplicht Voeg een scan of foto van het getekende ondertekeningsformulier toe aan uw aanvraag. Upload Verplicht Slechts één bestand.30 MB limiet.Toegestane types: jpg, jpeg, png, rtf, odt, pdf, doc, docx.30 MB limiet per formulier. Laat dit veld leeg Verplicht