Ondersteuningsroute

“Ieder kind doet mee. Als het nodig is bieden we een kind een passend, en compleet aanbod van onderwijs, hulp en zorg”. 

Dat doen we samen met ouders, onderwijs, leerplicht GGD en sociaal team.  Het kind staat altijd centraal en is belangrijker dan het organisatiebelang. 

Soms gaat leren of de ontwikkeling niet vanzelf. Of er spelen leer- en leefvragen. Dan werken we samen aan een aanpak om het kind zo snel mogelijk verder te helpen.

Wat we belangrijk vinden (uitgangspunten):

• Het kind staat centraal.
• We betrekken ouders. Zij houden zoveel mogelijk regie.
• We werken normaliserend en drempelverlagend: “Gewoon waar het kan, speciaal waar het moet”.
• We betrekken elkaar zo vroeg mogelijk.

• Alle partners werken volgens de afspraken die in de ondersteuningsroute staan.
• Iedereen voert zijn of haar taken uit zoals afgesproken binnen de route.
• We informeren nieuwe medewerkers actief en nemen ze mee in de manier van (samen)werken.

MDO en ZAT

De afstemming van ondersteuning is preventief en laagdrempelig waar mogelijk, en intensiever waar nodig.

ZAT (Zorg- en Adviesteam)

Een multidisciplinair team verbonden aan een school. Het team is gericht op signaleren en coördineren van zorg voor leerlingen met extra ondersteuning. Op sociaal, emotioneel, medisch of gedragsgebied. Elke school organiseert minimaal 4 keer in het jaar een ZAT-overleg met partners in de ondersteuningsroute.

MDO (Multidisciplinair Overleg)

Een overleg rond een specifieke leerling met complexe hulpvragen. Alleen betrokkenen worden uitgenodigd. Hier maken ze een plan van aanpak (Stap 3 van de ondersteuningsroute).

Elk kind heeft het recht om gezond en veilig op te groeien. De jeugdgezondheidszorg (JGZ) heeft hierin een belangrijke taak. 

Taken JGZ

De JGZ heeft vanuit het Landelijk Professioneel Kader (LPK) de volgende taken: 

• Systematisch volgen van de ontwikkeling van jeugdigen.
• Vroegtijdig signaleren van problemen en specifieke stoornissen.
• Geven van preventieve voorlichting, advies, begeleiding en instructie.
• Ontzorgen en normaliseren.
• Inschatten of extra hulp of ondersteuning nodig is en die betrekken wanneer dat nodig is.
• Samenwerken met en adviseren van betrokken professionals. 

Werk jeugdverpleegkundige, jeugdarts en doktersassistente

Het werk van de jeugdverpleegkundige, jeugdarts en doktersassistente ziet er zo uit:

• Uitvoeren van het gezondheidsonderzoek (aan ouder en kind) op 5 jarige leeftijd en in groep 7 van het po.
• Uitvoeren van contactmomenten op indicatie. Bijvoorbeeld bij vragen van school, ouders of het kind.
• Overleggen met en/of adviseren van leerkrachten, IB’ers en sociaal team bij individuele casuïstiek. Op aanvraag en tijdens periodiek overleg.
• Het uitvoeren van het Rijksvaccinatieprogramma.
• Wanneer gewenst geeft de JGZ advies over collectieve activiteiten op de scholen. Bijvoorbeeld via de Gezonde School methodiek.

Wanneer de JGZ aan zet is

De JGZ is aan zet wanneer:

• Er vragen zijn over de lichamelijke, psychische of sociale ontwikkeling van een kind.
• Er advies nodig is over psycho-educatie of het voorkomen van medicalisering.
• Er een inschatting moet worden gemaakt voor verdere diagnostiek of behandeling.
• Er overleg nodig is met of doorverwijzing naar een medisch specialist of jeugdhulporganisatie. Wanneer regie nodig is, schakelt de JGZ het sociaal team in.
• De ontwikkeling van een leerling invloed heeft op zijn of haar functioneren op school.

De leerplichtambtenaar

De leerplichtambtenaar ziet erop toe dat kinderen en jongeren in Nederland naar school gaan. De leerplichtambtenaar heeft onderstaande taken:

• Toezicht op de leerplicht en kwalificatieplicht
  • Controle op de inschrijving en het schoolbezoek van leerplichtige en kwalificatie plichtige jongeren.
  • Samenwerken met scholen om ongeoorloofd schoolverzuim vroegtijdig te signaleren. Bijvoorbeeld via preventieve spreekuren
• Aanpak schoolverzuim en voortijdig schoolverlaten
  • Onderzoekt meldingen van ongeoorloofd schoolverzuim.
  • Gaat in gesprek met jongeren, ouder(s)/verzorger(s) en school over verzuim en mogelijke oplossingen.
  • Werkt samen met hulpverleners en gemeenten om uitval te voorkomen.
  • Neemt deel aan multidisciplinaire overleg.
• Handhaving van de Leerplichtwet
  • Informeert ouders/verzorgers (en vanaf 12 jaar ook jeugdigen) over hun wettelijke verplichtingen vanuit de Leerplichtwet.  
  • Kan verwijzen naar Bureau Halt voor een passende maatregel.
  • Opstellen van proces-verbalen bij ernstige of herhaaldelijke overtreding van de Leerplichtwet.
• Adviseren en begeleiden
  • Geeft voorlichting over rechten en plichten van ouders/verzorgers.
  • Verwijst door naar passende hulp als er sprake is van onderliggende problematiek
• Beoordeelt verzoeken tot vrijstelling of verlof.

De kind-ouderondersteuner

De kind-ouderondersteuner (KOO’er) vormt de schakel tussen school en het sociaal domein van de gemeente.

• Signaleert vroegtijdig hulpvragen en draagt casussen actief over.
• Zorgt dat gezinnen op tijd passende ondersteuning krijgen.
• Deelt relevante informatie met het sociaal team en stemt de aanpak af met hulpverleners.
• Werkt samen met partners zoals buurtsportcoaches, jongerenwerk en andere gemeentelijke instanties.
• Richt zich op preventieve ondersteuning en het versterken van het netwerk rond het kind.
• Verbindt verschillende leefgebieden van het kind om hulp laagdrempelig, effectief en op maat te maken.
• Levert een belangrijke bijdrage aan de samenwerking tussen school, gezin en gemeente. 

Het Sociaal Team

Het sociaal team is de toegang voor alle inwoners met ondersteuningsvragen vanuit de Wmo en Jeugdwet.

• Inwoners kunnen een hulpvraag melden. Via de telefoon, e-mail of tijdens inloopspreekuren op een van de 4 locaties.
• Het aanmeldteam bespreekt meldingen. In het aanmeldteam zijn meerdere disciplines vertegenwoordigd.
• Gaat de hulpvraag over jeugdhulp? Dan gaat deze naar de gedragswetenschapper.
• De gedragswetenschapper beoordeelt aard, ernst en urgentie van de problematiek: enkelvoudig, meervoudig of complex.
• Afhankelijk van de situatie dragen ze de casus over aan een casemanager jeugd. Of ze plaatsen deze tijdelijk in de werkvoorraad.
• De casemanager maakt samen met het gezin een onderzoeksverslag en stelt een passend ondersteuningsvoorstel op.

Gedragswetenschapper sociaal team

• Ondersteunt casemanagers bij vragen over veiligheid en jeugdhulp.
• Neemt kernbeslissingen over de inzet van hulp.
• Is actief betrokken bij complexe en meervoudige problematiek.
• Voert een gedeelde verklarende analyse uit samen met het gezin en betrokken professionals.

De casemanager

De casemanager jeugd (CMJ) heeft 3 kerntaken. Bij deze taken staat het belang van het kind en diens netwerk centraal. De casemanager werkt vanuit een systemische, oplossingsgerichte en relationele aanpak. De taken zijn:

1. De beoordeling of we (jeugd)hulp moeten inzetten in een gezin.
2. Maken van een veiligheidsinschatting.
3. Regievoeren in geval van onveiligheid of bedreiging in de ontwikkeling (volgens richtlijnen van Signs of Safety). De CMJ bepaalt wat nodig is. Het afwegingskader is daarbij een belangrijke richtlijn. 

In de benadering van inwoners en manier van werken kunnen CMJ kiezen voor bijvoorbeeld Signs of Safety. Is er een geval van onveiligheid? Dan moet de CMJ een standpunt innemen over wat er moet gebeuren om de veiligheid duurzaam te borgen. 

Hoewel we ernaar streven om naast de inwoner te staan, is er sprake van een afhankelijkheidsrelatie. De casemanager beoordeelt de veiligheid (van de jeugdige) dat is niet vrijblijvend. 

Regie is een geleidende schaal. De regie ligt zoveel als mogelijk bij het netwerk van het gezin. Het wordt voor een deel of helemaal overgenomen als dat nodig is.  

Medewerker stagnatiepunt

De medewerker stagnatiepunt is een onafhankelijke partij binnen de ondersteuningsroute:

• Brengt ouders, school, gemeente en hulpverleners bij elkaar wanneer de samenwerking vastloopt.
• Checkt of iedereen zijn of haar rol binnen de ondersteuningsroute heeft genomen.
• Spreekt betrokkenen aan op hun verantwoordelijkheden waar nodig.
• Heeft kennis van passend onderwijs en jeugdhulp, maar geen hiërarchische bevoegdheden of doorzettingsmacht.
• Handelt altijd objectief en onpartijdig, met als doel om de samenwerking weer op gang te brengen.

Leerkracht

• Observeert en signaleert ontwikkelingen of zorgen bij leerlingen. Legt bevindingen vast in het leerlingdossier en wanneer aanwezig in het Ontwikkelingsperspectiefplan (OPP). Het OPP bevat informatie over de voorgeschiedenis, recente ontwikkeling en doelen op cognitief en sociaal-emotioneel gebied.
• Voert gesprekken met ouders, verzorgers en betrokken hulpverleners.
• Biedt basisondersteuning op pedagogisch en didactisch gebied.
• Biedt aanvullende ondersteuning op basis van het Schoolondersteuningsprofiel (SOP). Wat een school precies kan bieden, verschilt voor iedere school.
• Roept bij vragen of zorgen de hulp in van de intern begeleider (IB’er). Binnen het speciaal basisonderwijs (SBO) kan de leerkracht daarnaast een gedragsdeskundige raadplegen bij gedragsvragen.
• Werkt planmatig aan leerdoelen met behulp van diverse methodes voor taal, rekenen, lezen, enzovoort. Afspraken hierover nemen we op in het OPP.
• Evalueert 2 keer in het jaar de voortgang op sociaal-emotioneel en didactisch vlak.
• Werkt planmatig aan leerdoelen met behulp van diverse methodes voor taal, rekenen, lezen, enzovoort. Afspraken hierover nemen we op in het OPP.
• Evalueert 2 keer in het jaar de voortgang op sociaal-emotioneel en didactisch vlak.

De kind-ouderondersteuner 

• Is dagelijks zichtbaar en aanspreekbaar op school, kinderopvang en in de thuissituatie.
• Vertrouwd aanspreekpunt voor kinderen, ouders en leerkrachten.
• Biedt ondersteuning bij opvoedingsvragen, sociaal-emotionele ontwikkeling, onderwijsvragen, armoede, scheiding, psychische klachten en veiligheid.
• Heeft door zijn/haar nabijheid een goed en actueel beeld van de leefwereld van het kind.
• Schakelt andere professionals in als dat nodig is, en stemt de aanpak af.
• Verbindt school, gezin en hulpverlening en zorgt voor preventieve, integrale en laagdrempelige ondersteuning.

De intern begeleider

• Coacht en adviseert de leerkracht bij het bieden van basis- en aanvullende ondersteuning.
• Voert observaties en didactisch/pedagogisch onderzoek uit.
• Overlegt regelmatig met leerkrachten en ouders.
• Bespreekt op het SBO elke week met de Commissie van Begeleiding (CvB) de voortgang op leerling- en schoolniveau. De CvB bestaat uit de directie, IB’er en gedragsdeskundige. De CvB besluit over extra begeleiding of het aanvragen van een toelaatbaarheidsverklaring (TLV) voor plaatsing in het SBO. Zij doen dit in overleg met het samenwerkingsverband.
• Stemt af met de KOO’er die terugkoppeling geeft in het CvB-overleg.
• Neemt contact op met de GGD bij zorgen over gezondheid of ontwikkeling.
• Betrekt het bovenschools ondersteuningsteam bij handelingsverlegenheid (zie ondersteuningsroute SWV).
• Neemt deel aan bredere overleggen en onderhoudt contact met externe partijen.
• Initieert en coördineert aanvragen voor arrangementen en extern dyslexieonderzoek.

Directie

• Is het eerste aanspreekpunt voor ouders.
• Geeft leiding aan het schoolteam.
• Behandelt verlofaanvragen.
• Vertegenwoordigt de school in overleggen met andere scholen en besturen.
• Voert taken uit in opdracht van het schoolbestuur.

Het bovenschools Ondersteuningsteam

• Is sparringpartner voor de school bij ingewikkelde ondersteuningsvragen.
• Adviseert over passend onderwijs en denkt mee over de invulling van het OPP.
• Neemt deel aan overlegvormen zoals SOT, ZAT of MDO om mee te denken over de best passende onderwijssetting.
• Voert aanvullende observaties of onderzoeken uit en koppelt deze terug aan ouders en school.
• Begeleid ouders en school bij verwijzingen naar een ander type onderwijs.

Gedragswetenschapper onderwijs

• Denkt mee over het versterken van de basisondersteuning op school.
• Ondersteunt leerkrachten bij de begeleiding van jeugdigen en groepen met gedragsproblemen.
• Focus op preventie en vroegsignalering.
• Brengt samen met school de onderwijs- en ondersteuningsbehoeften van leerlingen in kaart.
• Sparringpartner voor schoolleider en IB’er bij het uitvoeren van passend onderwijs.
• Onderdeel van het bovenschools ondersteuningsteam.

De Coördinator SWV deelverband Noord

• Kent arrangementen toe (REC 3).
• Zoekt afstemming met gemeente op het snijvlak onderwijs en zorg.
• Denkt mee bij complexe casussen.
• Heeft een beleidsondersteunende rol naar het SWV en de schoolbesturen.
• Is betrokken bij het Expertise en Consultatie Team (ECT) en de aanmeldingen daarvoor.

Regievoerder zorg (per schoolbestuur)

• Voert het thuiszittersbeleid van het SWV uit binnen het eigen bestuur. Werkt hierbij samen met scholen, jeugdhulp, gemeenten en andere partijen.
• Is contactpersoon voor scholen en ouders bij vragen over zorgwekkend verzuim, dreigende thuiszitters of kinderen die al thuiszitten.
• Bewaakt planvorming, evaluatie en verslaglegging rondom leerlingen met risico op uitval.
• Is verantwoordelijk voor de implementatie en uitvoering van Indigo (verzuimregistratiesysteem).
• Houdt bij welke leerlingen risico lopen en bewaakt de voortgang richting een passend aanbod.
• Adviseert scholen bij knelpunten of stagnatie in de uitvoering van passend onderwijs.
• Neemt wanneer nodig de regie over complexe situaties. Bijvoorbeeld door het organiseren van een MDO met ouders, school, gemeente en hulpverlening.
• Analyseert met school en gedragswetenschapper belemmerende en stimulerende factoren en adviseert hierin.
• Begeleidt het proces bij overstappen van school A naar school B of andere onderwijsroutes.
• Onderhoudt actief contact met andere scholen, besturen en externe partijen.
• Neemt deel aan het regievoerdersoverleg binnen het deelverband. Dit is georganiseerd door de DC, en aan centrale bijeenkomsten van het SWV.
• Is het directe aanspreekpunt voor de DC (Deelcoördinator). Het deelverband van de school is hierin leidend, niet de woonplaats van het kind.
• Zorgt voor terugkoppeling aan betrokkenen en geeft gevraagd en ongevraagd advies.

Een jeugdige, ouders of betrokken professionals vanuit onderwijs, gemeente of welzijn/gezondheidszorg geven of ontvangen signalen. Uit het signaal blijkt dat een jeugdige mogelijk extra ondersteuning nodig heeft, thuis of op school. Dit kunnen duidelijke hulpvragen zijn van de jeugdige en/of zijn omgeving, maar ook indirecte signalen.

Onderwijs

Maakt een leerkracht zich zorgen over de ontwikkeling of opvoeding van een jeugdige? Dan bespreekt de leerkracht dit altijd eerst met de ouders/ verzorgers. De leerkracht bespreekt deze zorg ook met de IB’er en mogelijk met de KOO’er. De leerkracht deelt de zorgen alleen met de KOO wanneer ouders daar toestemming voor geven. Dit hangt af van de hulpvraag.  Samen kijken ze wat nodig is en of ze de ondersteuning intern of extern moeten inzetten.

Heeft de ouder zorgen? Dan kan de ouder terecht bij de leerkracht, de IB’er, de directie of de KOO’er. De leerkracht betrekt de ouder als deze nog niet betrokken is en deelt de zorgen. De leerkracht maakt een notitie in het leerlingendossier, waarin staat: 

• Wanneer ze met wie hebben besproken.
• Wat ze hebben besproken.
• Welke afspraken ze hebben gemaakt. 

GGD

De (JGZ) monitort tijdens contactmomenten de ontwikkeling en het welzijn van het kind. Bij zorgen of opvallende signalen gaan zij in gesprek met ouders. Hebben ze toestemming van de gezaghebbende ouder(s)/verzorger(s) en van de jeugdige vanaf 12 jaar oud? Dan gaan zij in gesprek met school en mogelijk het sociaal team.

Leerplicht

De leerplichtambtenaar signaleert schoolverzuim en mogelijke achterliggende problemen. Ouders, scholen en andere betrokkenen kunnen bij ons terecht met vragen over de Leerplichtwet 1969 en schoolverzuim. Waar nodig denken wij mee over passende oplossingen. Ouders kunnen ook contact zoeken met ons met een specifieke situatie. Zo kunnen we samen naar mogelijkheden kijken.

Sociaal team

Zijn er vragen/twijfels/zorgen zijn over een jeugdige? Dan kan iedereen contact opnemen met het Sociaal Team van de gemeente. Hiervoor is het nodig dat er toestemming is van de gezaghebbende ouder(s)/verzorger(s). En van de jeugdige vanaf 12 jaar oud. 

Samenwerkingsverband

De regievoerder zorgplicht van het schoolbestuur kan het samenwerkingsverband inschakelen bij:

• Stagnatie.
• Een impasse.
• Als er geen passende vervolgplaats voor een kind is.

Ook andere professionals kunnen de coördinator passend onderwijs van het samenwerkingsverband benaderen als een kind nog niet is ingeschreven. Ouders kunnen contact opnemen met het samenwerkingsverband. Dit doen ze via het leerling- & oudersteunpunt (LOS), via de telefoon of het contactformulier op de website.

Bij een ondersteuningsvraag vindt eerst een onderzoek en triage plaats. Op basis hiervan zetten we de juiste route in. In deze fase checken of doen we de registratie bij:

• De GGD.
• Leerplicht.
• Zorg voor Jeugd Groningen. 

Wanneer nodig lopen we ook de Meldcode door. Ouders worden hierover geïnformeerd.

Sociaal team gemeente 

Na aanmelding volgt een intakegesprek. De casemanager brengt verschillende leefgebieden in kaart en verzamelt benodigde informatie. Samen met een gedragswetenschapper bepaalt de casemanager aard, ernst en urgentie van de hulpvraag.

Ze maken onderscheid tussen:

• Enkelvoudige problematiek: één duidelijk, afgebakend probleem dat ze met lichte of kortdurende ondersteuning kunnen aanpakken.
• Meervoudige problematiek: meerdere problemen tegelijk op verschillende leefgebieden die elkaar beïnvloeden.
• Multiproblematiek: ingewikkelde problematiek met laag probleembesef en motivatie. De jeugdige wordt ernstig in ontwikkeling en/of veiligheid bedreigd.

Bij meervoudige of multiproblematiek maken ze afspraken om crisis te voorkomen of de situatie te stabiliseren.

Enkelvoudige problematiek

Enkelvoudige problematiek verwijst naar een situatie waarin een afgebakend probleem is, binnen één leefgebied. De hulpvraag is overzichtelijk en ze kunnen het met lichte of kortdurende ondersteuning oppakken.

Inzet richt zich op:

• Versterken eigen kracht/(professioneel)netwerk.
• Inzet algemene of voorliggende voorziening.
• Inzet individuele voorziening.

Let op: Bij enkelvoudige problematiek blijft de gemeente niet betrokken, er is geen regievoering.

Meervoudige problematiek

Meervoudige problematiek verwijst naar een situatie waarin meerdere problemen op het zelfde moment spelen, vaak op verschillende levensgebieden. De problemen kunnen elkaar versterken en de situatie complexer maken. 

Bij crisis en spoed maken ze afspraken om de situatie te stabiliseren.  

Is er zowel een leer- (onderwijs) als leefvraag (gemeente)? Dan volgt stap 3 van de ondersteuningsroute.

Casemanagement gemeente Midden-Groningen

Casemanagers onderzoeken de hulpvraag en beoordelen of jeugdhulp nodig is en we het veilig kunnen inzetten.

Onderwijs

In deze fase maakt de school een eerste inschatting of de jeugdige voldoende geholpen is met basisondersteuning. Of dat extra ondersteuning nodig is. Iedere school beschikt over een schoolondersteuningsprofiel (SOP). Hierin staat beschreven wat de basisondersteuning inhoudt en welke mogelijkheden er zijn voor extra ondersteuning.

De leerkracht signaleert, bespreekt de zorgen met ouders en raadpleegt de intern begeleider (IB’er). Samen onderzoeken zij welke ondersteuning passend is. Hiervoor kan de school verschillende onderzoeken inzetten, bijvoorbeeld:

• Gedrag (observatie in de klas).
• Leerprestaties (IQ-test).
• Sociaal-emotioneel functioneren (EQ).

Is de basisondersteuning onvoldoende of is er ook een leefvraag? Dan nemen ze contact op met de jeugdverpleegkundige van de GGD.

GGD

School of sociaal team kan de JGZ inschakelen. Ze kunnen dit alleen doen met toestemming van de gezaghebbende ouder(s)/verzorger(s) en de jeugdige vanaf 12 jaar. Ze kunnen de JGZ ook consulteren bij zorg rondom kinderen die net starten op school. Bijvoorbeeld om informatie over eerdere signalen of ontwikkeling te verkrijgen.

Afhankelijk van de situatie wijst de JGZ jeugdige en ouders als het nodig is op preventieve interventies zonder indicatie. Is dit niet passend? Dan volgt een verwijzing naar geïndiceerde jeugdhulp. Bij wens voor casusregie neemt de GGD contact op met het sociaal team.

Kind-ouder ondersteuner

De KOO is dagelijks aanwezig op school, kinderopvang en in het gezin. Zij zijn een vertrouwd aanspreekpunt voor kinderen, ouders en leerkrachten. De KOO’ers bieden ondersteuning bij opvoedvragen, sociaal-emotionele ontwikkeling, onderwijs, armoede, scheiding, psychische problemen en veiligheid.

Door hun regelmatige aanwezigheid kennen ze de leefwereld van het kind goed. Zo kunnen ze inschatten wat nodig is. Waar nodig schakelt de KOO andere partijen in en stemt de samenwerking af. Zij vervullen een verbindende rol tussen de betrokken partijen en zorgen zo voor integrale, preventieve en laagdrempelige hulp.

Gemeente, onderwijs en GGD stellen samen een plan van aanpak op met het kind centraal. Dit overleg is een multidisciplinair overleg (MDO).

• Procesregie onderwijs:
  • Enkelvoudige leer- en leefvraag.
  • Complexe leer- en enkelvoudige leefvraag.
  • Verantwoordelijk voor onderwijsdoelen en bijbehorende acties.
• Procesregie casemanager:
  • Enkelvoudige leer- en complexe leefvraag.
  • Complexe leer- en leefvraag.
  • Verantwoordelijk voor zorgdoelen en acties.

Waar mogelijk ligt de regie bij de professional die het dichtst bij het kind staat. 

Het plan van aanpak wordt regelmatig geëvalueerd en aangepast (bijstellen, opschalen of afschalen) met alle betrokkenen. In het plan staan doelen, acties, verantwoordelijkheden en regie vastgelegd. Bij tussenevaluaties worden altijd contactpersonen van school en gemeente betrokken.